闲来玩十三水

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在市场翘首企盼下，《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（下称“商保创新药目录”）于日前出炉，这是我国首版商保创新药目录，将于2026年1月1日在全国范围内正式实施。

记者了解到，首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，与基本医保形成较好的互补衔接。

对于保险业而言，业内人士指出，商保创新药目录的落地有助于推动健康险从同质化的医疗费用补偿向对创新药的精准保障转型，激发保险公司针对特定疾病、特定人群开发专项保险产品的动力，增强商保在多层次医疗保障体系中的差异化价值。

健康险站上“风口”

商保创新药目录是国家医保局2025年的新工作，自制定之初便在市场上引发广泛关注。

今年6月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出“增设商业健康保险创新药品目录”，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

据国家医保局相关负责人介绍，商保创新药目录突出了三大特点：一是体现支持创新的导向，纳入目录的药品均是近年来医药技术进步的优秀成果；

二是体现对重点领域的关注，既有阿尔茨海默病等适应人口老龄化趋势的治疗药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药；

三是体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，主要考虑安全可靠、疗效确切、靶点机理比较成熟的药品，商保则更偏重创新、前沿的药物。

国家医保局要求，积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围。各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

这无疑为商业健康险市场开拓了新的增长空间。国家金融监督管理总局数据显示，2025年前10个月，人身险和财产险公司合计实现健康险保费收入8943亿元，同比增长2.3%。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格在接受记者采访时指出，商保创新药目录将为惠民保类普惠健康保险产品设计提供明确、权威的创新药给付依据，引导市场从同质化价格竞争转向以高值特药保障为核心的差异化创新，例如开发覆盖肿瘤、罕见病等前沿疗法的特色保险。

“这不仅能显著提升健康险的保障价值和对消费者的吸引力，还能促进‘保险+特药服务+健康管理’生态模式的深化，推动行业高质量发展。”龙格说。

交银国际医药行业首席分析师丁政宁也表示，当前，我国商业健康险对于创新药的支付相较成熟市场尚有限，商保创新药目录落地后，商业健康险有望发挥更大作用。

打通“最后一公里”

不过，对于一款创新药而言，进入目录只是第一步，何时能够进入支付环节、为患者所使用，仍然存在不确定性。

根据中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布的《2025中国创新药械多元支付白皮书》数据，2024年我国创新药械市场规模预计达1620亿元。其中，医保基金支付约710亿元，占比约44%；个人现金支付约786亿元，占比约49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献约7.7%，支付潜力尚未充分发挥。

国家医保局明确表示，支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好地满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。

但在龙格看来，保险公司参与创新药保障仍面临两大挑战：一是创新药缺乏历史赔付数据，数据壁垒导致精算定价难；二是药品价格昂贵，高额赔付风险控制难。

平安健康险总经理助理、总精算师丁雯也指出，创新药数据不足导致定价风险，依赖海外数据或医学数据初步定价，可能与实际赔付存在偏差。

目前来看，在各地医保部门指导支持下运作的惠民保有望成为商保创新药目录的第一落点。

据记者不完全统计，深圳惠民保2025年度的保障已纳入商保创新药目录中的19种创新药，参保市民在使用这19种创新药时，符合理赔待遇的均可进行报销，且可通过便捷的一站式结算；根据2026版汕头惠民保，参保人因住院使用商保创新药目录中的药品所产生的费用，其报销比例会单独提升10个百分点；商保创新药目录的19种药品中，已有12种纳入“南京宁惠保”保障范围，占比达63%。

“惠民保的发展推动了商业保险与创新药械的互动，成为商业健康保险支持创新药发展的重要抓手。”复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲指出，超过80%的基础版传统惠民保产品已涵盖特药责任，保障范围从恶性肿瘤延伸至罕见病、自身免疫性疾病、精神疾病等多个治疗领域。

对于保险公司而言，要想充分参与创新药保障，龙格认为，一方面要推动医保商保的行业数据共享，以支撑精准定价；另一方面要探索与药企风险共担的模式（如设定赔付上限），以控制成本。

丁雯指出，商业健康险可先行将创新药纳入保障范围，通过动态定价机制应对数据不足的问题，在实践中积累经验、迭代产品。创新药的应用可能降低长期治疗成本，保险公司在定价时可纳入这一因素，通过覆盖创新药实现成本可控，同时为客户创造更大价值。