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晚上好,我是简保君。

最近,国家医保局发布了《2025年国家医保药品目录》,新增了114种药品。

很多「天价药」变成了「平民价」的好消息,瞬间刷屏。

这让很多人都松了一口气,感觉「心里有底了」。

但与此同时,另一个更现实的问题,可能也会在我们心头浮现:

医保已经这么给力了,我们花钱买的那些商业保险,还有用吗?

这恰恰是今天,我想和你一起深入探讨的核心。

因为这次新政除了「降价」的好消息,更重要的是,它还首次推出了一个全新的《商业健康保险创新药品目录》:

图源:国家医保局官网

这个「双目录」的出现,以一种前所未有的、清晰的方式,为我们划出了医保的「能力边界」。

今天,想跟大家聊一聊「医保双轨制」究竟会怎么走?普通人该如何做准备?

要理解「商保创新药目录」为什么重要,我们得先从一个问题说起:

为什么明明有医保,我们还是会遇见「买药难、用药难」的困境?

医保目录,就是国家规定「哪些药能报销」的清单,它的本意是为了保障 所有人 的基本用药,因此:

便宜、基础的药物会进入目录(甲类);价格较高的药物进入目录时,报销比例会因地不同(乙类)。

医保谈判会把一些新药谈进来,也会把不再适用的药淘汰出去。

即便如此,也有一个很难解决的现实问题:医保要照顾到14 亿人,但资金池有限。

于是,我们会发现,很贵、很新的创新药,往往因为成本太高难以进入医保目录;即使进了医保,医院里也未必能买得到。

尤其这几年,大家就诊时能明显感觉到,原研药开不出来、进口药更少了、有时想自费开也不行。

其实,并非是医生不想开,而是医院也有压力。

这几年,医保DRG改革后,我们采用「按病种打包付费」的模式,可以简单理解为——

每一类病种都会有一个价格区间,医院自负盈亏,在这个打包价里把病治好,省下的钱医院赚,如果费用超了则要医院贴钱。

医院直接分配到科室,超出的费用,由医护团队分担;所以原研药、创新药,即便医生知道疗效更好,也会因为费用问题,开得很谨慎。

这样做的好处是,让医疗费用更透明,避免过度医疗。

在趋于老龄化的人口结构中,我们正在经历,交医保的人逐渐减少,用医保的人逐渐增加。医保基金的压力与日俱增,不得不开始「精打细算」过日子了。

这就是演变成了近几年常讨论的一个现象:有药,但开不出来。

你想自费?不行,因为医院要优先完成集采药的使用量。

你想院外买?要跑流程、垫高额现金,再自己找商业保险报销。

对于慢病、癌症、罕见病患者来说,时间就是命;而这个被困住的循环,让很多人深感无力。

商保创新药目录的落地,打破了这个循环,它把医保「报不了」和医院「开不了」的好药,单独划出来,由商业保险来负责。

8月份时,商保创新药目录初审121种药品,目录的正式版只批下来了19种,看下来后,发现每一项都是救命药:

比如CAR-T 疗法(单针上百万元); 罕见病「戈谢病」酶替代疗法(年治疗费 80–250 万); 阿尔茨海默病创新药:仑卡奈单抗、多奈单抗(年费用 24–36 万)。

图源:商保创新药目录清单

这些药的共同点是,有效,但价格昂贵,普通人负担不起,医保也负担不起。

所以我们不难看出,未来的医疗体系会逐渐分层;医保负责基础、兜底项目,商保负责严重、花费高的项目。

对于商保目录,官方明确给出「三除外」原则:

不纳入医保自费率考核; 不计入医院自费指标; 不受集采可替代品种限制。

这个「三除外」原则,精准地治好了我们医疗支付体系的三个「硬伤」(医院不敢用、医生不敢开、商保不敢报)。

也就是说,医院可以放心用、医生可以放心开、费用交给商业保险来付。这就实现了「医保+商保」真正意义上的协同。

很多朋友都对「商保创新药目录」怎么用感兴趣;以百万医疗险为例,我们分2种情形来说。

1)药品可以在医院里直接用

如果未来这些创新药,能够像普通治疗用药一样,在医院内直接使用,那么在报销逻辑上,它们就属于「住院医疗费用」。

这时,大多数百万医疗险都能报,差别主要体现在两点:有没有免赔额;报销比例是多少。

也就是说,只要是「院内用药」,绝大多数医疗险都能兜住。

商保创新药目录的最大意义,就是给医院开了一道合法合规「用好药」的口子。

2)药品仍需要院外购买

如果某些创新药,医院暂时没有配备,需要到院外药房购买,那才会真正用到「特药清单」和「外购药责任」。

这时要看两点:

你的保单里,是否涵盖「特药/院外药」;

保险公司的特药清单,是否覆盖到具体药品名称。

从目前市场情况来看,多数商业医疗险的特药清单,仍然以肿瘤药为主;对罕见病、阿尔茨海默病等创新药,覆盖还比较有限。

这并不是坏消息,而是一个很明确的信号:这 19 种药,会成为未来医疗险升级的方向。

看到这里,大家应该逐渐捋清这事儿了——

过去,在高价创新药面前,普通家庭往往买不到、用不起;现在,制度层面至少已经明确:有商业医保的群体,可以放心用。

那么,未来医疗体系会越来越清晰地分成两层:

医保负责基础医疗,保证大多数人「有药可用」;商保负责重病、大额医疗支出,防止一次疾病拖垮一个家庭。

有些朋友会觉得买一份商业医保压力很大,比如年纪大保费很贵,比如身体状况不佳要加费承保甚至被拒保。

其实,商业医疗险距离我们没有那么遥远,像不限年龄、不限职业、不限健康情况,一年一两百块的惠民保产品,也是商业医疗险。

以北京的普惠健康保为例,涵盖57种国内特药、65种海外特药,覆盖肿瘤、罕见病、免疫类等高额用药场景。

图源:北京普惠健康保服务号

当然,惠民保也有它的短板:报销比例,没有百万医疗险高。

但放在整个医疗体系里看,它给了普通人一个最低成本的「备选方案」。

年轻、身体好的朋友建议尽早配置百万医疗险;慢性病、既往症、大龄人群不妨花小钱,买一份托底的惠民保。

我们当然希望,这些动辄几十万、上百万的药,一辈子都用不上。

但如果真有那么一天,提前做准备的人,就能更从容。

如果你想进一步了解医疗险产品,欢迎扫码加入【家庭保险训练营】一起讨论。

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